Responsable gestión del fraude

MISIÓN

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Liderar la estrategia de prevención, detección e investigación del fraude, abuso y despilfarro de los siniestros de Particulares, Vida y Prestaciones Salud, impulsando el uso de datos, analítica avanzada e inteligencia artificial, con el objetivo de proteger la sostenibilidad técnica del negocio, garantizar la calidad del servicio y asegurar un control eficiente de los costes.
FUNCIONES

Definir y desarrollar la estrategia global de gestión del fraude, asegurando una mejora continua en la capacidad de detección, prevención e investigación de los siniestros particulares, prestaciones vida y salud.
Establecer criterios, prioridades y modelos de actuación que garanticen una detección eficaz, equilibrando impacto económico, experiencia de cliente y riesgo reputacional.
Impulsar la detección del fraude a través de canales manuales, tecnológicos y sectoriales, promoviendo el uso de herramientas analíticas, alarmas automáticas, reporting y modelos de inteligencia artificial.
Garantizar el triaje y priorización de alertas y sospechas, optimizando la capacidad investigadora y minimizando impactos innecesarios en clientes y mediadores.
Proponer e implementar mejoras continuas y simplificación de procesos mediante soluciones basadas en datos e inteligencia artificial.
Planificar y gestionar la investigación de siniestros y prestaciones sospechosas de fraude, abuso o despilfarro en todos los ramos bajo su responsabilidad.
Definir el enfoque de cada investigación, coordinando la intervención de proveedores especializados: centros médicos, detectives, abogados, peritos u otros profesionales.
Asegurar una gestión rigurosa y confidencial de la información, especialmente la sensible, garantizando el cumplimiento normativo y la calidad en la atención a clientes y distribuidores.
Contribuir al resultado técnico del ramo mediante los ahorros obtenidos, optimizando el coste medio siniestral, los gastos de gestión y el control de reservas dentro de su ámbito de actuación.
Dirigir y supervisar la gestión de proveedores externos relacionados con la actividad antifraude, velando por su eficiencia, calidad y coste.
Fomentar una cultura antifraude transversal, desarrollando el conocimiento y las competencias específicas a través de la interacción continua con los equipos del área y otras áreas de la compañía.
Animar la detección de los diferentes canales manuales (gestores, autorizaciones y control de facturas delegados, etc), tecnológicos (Power BI, automáticas, Shift, Cassandra, etc) y sectoriales (SENDA).
PERFIL

FORMACIÓN

Licenciado/a en Ciencias Actuariales, Economía, ADE, Derecho, Ingeniería, Matemáticas, Estadística, Medicina o similares.
Formación de posgrado o máster en Gestión del fraude, Análisis de datos / Big Data, Inteligencia Artificial aplicada al negocio, Seguros (especialmente Salud / Vida).
CONOCIMIENTOS

Experiencia contrastada en: Gestión de siniestros (preferentemente Salud y/o Vida), Prevención y detección de fraude, abuso y despilfarro, Investigación de siniestros complejos, liderando con proveedores externos (centros médicos, grupos hospitalarios, detectives, abogados, peritos).
Conocimiento profundo de los procesos de siniestros y prestaciones en Salud (cuadro médico, facturación, autorizaciones), tipologías de fraude, abuso y despilfarro.
Impacto técnico en reservas y resultado del ramo.
Análisis de datos aplicado a fraude. Herramientas de reporting y BI (Power BI u otras). Modelos de IA / machine learning aplicados al negocio. Herramientas sectoriales (SENDA u otras).
COMPETENCIAS

Capacidad analítica y pensamiento crítico para detectar patrones sospechosos.
Conocimiento en técnicas de investigación y análisis forense.
Habilidades de negociación con excelente capacidad de comunicación (verbal y escrita).
Transversalidad y facilidad de trabajo en equipo en entornos multidisciplinares.
Dominio de herramientas tecnológicas y software especializado en detección de fraude.
Orientación a resultados y mejora continua en los procesos de control y detección. xpzdshu
Inglés avanzado.

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